Oleh : Sulistina Widyastuti Mahasiswa Magister Hukum Kesehatan Universitas Hang Tuah Surabaya
Pendahuluan
Pengembalian dana klaim BPJS Kesehatan setelah pelaksanaan audit merupakan persoalan yang memiliki dimensi hukum, administratif, dan finansial bagi fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes). Permasalahan ini tidak hanya berkaitan dengan kesesuaian pembayaran klaim, tetapi juga menyangkut keberlangsungan operasional fasilitas kesehatan, kepastian hukum dalam hubungan kontraktual, serta kualitas pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dalam penyelenggaraan JKN, setiap klaim yang diajukan oleh fasyankes harus didukung oleh dokumentasi pelayanan yang memadai, ketepatan pengodean diagnosis dan tindakan medis, serta pemenuhan persyaratan administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Di sisi lain, BPJS Kesehatan memiliki kepentingan untuk memastikan bahwa pembayaran klaim dilakukan secara tepat, transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Menurut pandangan penulis, permasalahan pengembalian dana klaim tidak seharusnya hanya diselesaikan melalui mekanisme koreksi setelah pembayaran dilakukan. Diperlukan sistem pengendalian yang mampu mengidentifikasi dan mencegah ketidaksesuaian sejak tahap pelayanan, pencatatan rekam medis, pengodean, hingga pengajuan klaim.
Dengan demikian, orientasi perbaikan tata kelola klaim perlu diarahkan pada pencegahan kesalahan, penguatan akuntabilitas, dan penyelesaian perbedaan penilaian secara objektif. Pendekatan tersebut diharapkan dapat melindungi kepentingan BPJS Kesehatan sekaligus memberikan kepastian hukum bagi fasyankes.
I. Landasan Hukum Pengelolaan Klaim dan Pengembalian Dana
Pengelolaan klaim BPJS Kesehatan harus dilaksanakan berdasarkan kerangka hukum yang mengatur sistem jaminan sosial, penyelenggaraan pelayanan kesehatan, standar tarif, rekam medis, serta pencegahan kecurangan dalam program JKN.
Pertama, Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional menjadi dasar penyelenggaraan jaminan sosial di Indonesia. Pelaksanaan program JKN harus memperhatikan keberlanjutan pembiayaan dan pemenuhan hak peserta atas pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
Kedua, Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS memberikan landasan bagi pelaksanaan fungsi BPJS Kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. Dalam konteks pembayaran klaim, diperlukan mekanisme verifikasi yang dapat memastikan kesesuaian antara pelayanan yang diberikan, dokumen pendukung, dan nilai pembayaran yang diajukan.
Ketiga, Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024, menjadi salah satu rujukan dalam pelaksanaan program JKN. Ketentuan tersebut perlu dipahami bersama regulasi teknis dan perjanjian kerja sama yang mengatur hubungan antara BPJS Kesehatan dengan fasyankes.
Keempat, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan menjadi rujukan dalam menentukan kesesuaian tarif pelayanan yang diklaim. Penilaian klaim harus mempertimbangkan jenis pelayanan, ketentuan tarif, dan persyaratan yang berlaku bagi masing-masing kategori fasilitas kesehatan.
Kelima, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis menegaskan pentingnya penyelenggaraan rekam medis yang memenuhi prinsip keamanan, kerahasiaan, integritas, dan ketersediaan informasi. Rekam Medis Elektronik (RME) berperan penting sebagai dokumentasi pelayanan yang mendukung proses verifikasi klaim dan menjadi sumber informasi apabila terjadi perselisihan.
Keenam, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan relevan untuk menangani dugaan penyimpangan dalam pengajuan klaim. Meskipun demikian, temuan ketidaksesuaian administrasi tidak serta-merta dapat dikategorikan sebagai kecurangan tanpa pemeriksaan berdasarkan fakta dan ketentuan yang berlaku.
Secara keseluruhan, dasar hukum tersebut menunjukkan bahwa pengelolaan klaim harus mengutamakan ketepatan pembayaran, kepatuhan terhadap regulasi, dan perlindungan terhadap hak peserta maupun fasyankes.
II. Kedudukan Perjanjian Kerja Sama dalam Menjamin Kepastian Hukum
Praktik audit pascaklaim yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sering kali menimbulkan dilema yuridis-operasional yang pelik bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes). Pada satu sisi, komponen finansial dari klaim yang disetujui telah terdistribusi kepada tenaga kesehatan sebagai bentuk hak atas prestasi kerja (fee for service atau insentif jasa pelayanan) yang telah diberikan secara nyata. Namun, manakala proses audit kemudian menetapkan adanya koreksi sepihak atau kewajiban pengembalian dana (refund), pihak fasyankes berada pada posisi rentan secara administratif dan finansial untuk melakukan penarikan kembali dana yang telah diterima oleh tenaga kesehatan tersebut. Kondisi demikian tidak hanya berpotensi memicu disarmoni internal antara manajemen dan tenaga kesehatan, melainkan turut melahirkan kekosongan norma yang berujung pada ketidakpastian hukum (legal uncertainty). Akibat ketiadaan instrumen hukum transisional yang mengatur mekanisme pengembalian dana untuk komponen jasa yang telanjur didistribusikan, fasyankes kerap kali harus memikul beban kerugian finansial secara mandiri. Hal ini tentu mengancam stabilitas operasional institusi kesehatan sekaligus mereduksi motivasi kerja tenaga medis. Oleh karena itu, diperlukan rekonseptualisasi dan pengaturan yang rigid serta berkeadilan di dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS)—khususnya menyangkut batas kedaluwarsa audit, standar pembuktian objektif, serta mekanisme transisional penyelesaian pengembalian dana—guna menjamin kepastian hukum serta perlindungan proporsional bagi fasyankes dan tenaga kesehatan di dalamnya.Oleh karena itu, PKS perlu mengatur secara terperinci persyaratan dokumen klaim, indikator kelayakan pembayaran, batas waktu verifikasi, penyampaian alasan koreksi, hak fasyankes untuk memberikan klarifikasi, serta prosedur penghitungan dan penyelesaian pengembalian dana.
Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dan fasyankes merupakan instrumen penting untuk mengatur hak, kewajiban, dan prosedur pelaksanaan pelayanan serta pembayaran klaim. PKS juga diperlukan untuk memberikan kejelasan mengenai mekanisme verifikasi, koreksi klaim, audit, dan penyelesaian perselisihan.
Berdasarkan Pasal 1338 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, perjanjian yang dibuat secara sah mengikat para pihak dan harus dilaksanakan dengan iktikad baik. Prinsip ini menjadi dasar bagi BPJS Kesehatan dan fasyankes untuk menjalankan kewajiban kontraktual secara konsisten dan bertanggung jawab.
Namun, keberadaan PKS tidak dapat dimaknai sebagai sarana untuk menghilangkan kewajiban pengembalian dana yang secara sah terbukti tidak menjadi hak fasyankes. Sebaliknya, koreksi atau pengembalian dana juga harus dilaksanakan berdasarkan ketentuan yang jelas, bukti yang memadai, dan prosedur yang dapat dipertanggungjawabkan.
Selain itu, diperlukan mekanisme keberatan dan audit bersama agar perbedaan penafsiran terhadap ketentuan klaim dapat diselesaikan secara proporsional. Pengaturan tersebut tetap harus diselaraskan dengan regulasi yang berlaku dan tidak boleh bertentangan dengan ketentuan yang bersifat wajib.
III. Faktor Penyebab Pengembalian Dana Klaim Setelah Audit
Pengembalian dana klaim dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yang memerlukan penanganan berbeda sesuai dengan karakteristik permasalahannya.
Pertama, ketidaklengkapan dokumentasi klinis. Kondisi ini terjadi ketika pelayanan telah diberikan, tetapi informasi dalam RME belum cukup untuk mendukung diagnosis, tindakan, atau tingkat keparahan penyakit yang diajukan dalam klaim.
Kedua, ketidaktepatan pengodean. Kesalahan dalam menentukan kode diagnosis atau prosedur dapat menyebabkan ketidaksesuaian antara dokumentasi klinis dengan kelompok tarif yang digunakan dalam proses pembayaran.
Ketiga, ketidaklengkapan persyaratan administrasi. Dokumen rujukan, bukti eligibilitas peserta, hasil pemeriksaan penunjang, dan resume medis merupakan contoh dokumen yang perlu dipastikan kesesuaiannya berdasarkan ketentuan klaim yang berlaku.
Keempat, perbedaan interpretasi antara fasyankes dan verifikator. Perbedaan pemahaman mengenai persyaratan klaim atau kecukupan dokumentasi dapat memunculkan perselisihan yang perlu diselesaikan melalui klarifikasi dan penelaahan bersama.
Kelima, dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim. Apabila ditemukan indikasi manipulasi data, pencatatan pelayanan yang tidak sesuai fakta, atau pengajuan pembayaran yang tidak semestinya, penanganannya harus mengikuti mekanisme pemeriksaan dan ketentuan hukum yang relevan.
Pembedaan faktor penyebab tersebut penting agar tindakan korektif dapat diterapkan secara tepat. Kekurangan dokumentasi memerlukan perbaikan sistem pencatatan, kesalahan pengodean memerlukan peningkatan kompetensi, sedangkan dugaan kecurangan membutuhkan pemeriksaan khusus berdasarkan bukti.
IV. Strategi Pencegahan Pengembalian Dana melalui Penguatan Validasi Klaim
Menurut penulis, upaya menekan pengembalian dana klaim harus dimulai dengan membangun sistem validasi yang terintegrasi antara pelayanan klinis, RME, pengodean, administrasi, dan pengawasan internal.
- Penguatan kualitas Rekam Medis Elektronik
RME harus mencerminkan kondisi klinis pasien dan pelayanan yang benar-benar diberikan. Dokter penanggung jawab pelayanan perlu memastikan bahwa diagnosis, hasil pemeriksaan, tindakan medis, terapi, dan kondisi pasien terdokumentasi secara lengkap sesuai kebutuhan klinis dan ketentuan yang berlaku.
Dalam kasus pasien dengan beberapa diagnosis, pencatatan harus didasarkan pada fakta klinis. Diagnosis yang sah tidak boleh dihilangkan hanya untuk menyesuaikan klaim, sementara diagnosis yang tidak didukung bukti juga tidak boleh ditambahkan demi meningkatkan nilai pembayaran.
Setiap koreksi terhadap RME harus dilakukan sesuai prosedur yang berlaku dengan mempertahankan jejak perubahan dan menjaga integritas informasi medis.
- Pembentukan tim validasi klaim internal
Fasyankes perlu mengoptimalkan koordinasi antara dokter penanggung jawab pelayanan, petugas rekam medis, koder, petugas klaim, bagian keuangan, dan tim mutu.
Tim tersebut bertugas memastikan bahwa diagnosis klinis sesuai dengan kode yang digunakan, tindakan medis didukung dokumentasi, persyaratan administrasi telah dipenuhi, serta nilai klaim sesuai dengan ketentuan tarif.
Melalui validasi sebelum pengajuan, kesalahan yang dapat diperbaiki secara internal diharapkan tidak berulang menjadi temuan audit eksternal.
- Penerapan daftar periksa berbasis risiko
Fasyankes perlu mengembangkan instrumen pemeriksaan klaim berdasarkan jenis pelayanan, kompleksitas kasus, nilai klaim, dan pola temuan audit sebelumnya.
Kasus dengan banyak komorbiditas, tindakan berbiaya tinggi, atau dokumentasi yang belum memadai dapat menjadi prioritas pemeriksaan. Pendekatan ini bukan untuk membatasi hak pasien atas pelayanan, melainkan untuk memastikan bahwa klaim memiliki bukti pendukung yang cukup dan memenuhi persyaratan.
- Pelaksanaan audit internal dan rekonsiliasi secara berkala
Audit internal sebaiknya dilakukan secara terencana dan berkesinambungan, tidak hanya ketika muncul kewajiban pengembalian dana.
Fasyankes perlu mengevaluasi pola klaim yang disetujui, dikoreksi, ditolak, atau menjadi objek perselisihan. Hasil evaluasi tersebut harus ditindaklanjuti melalui pembaruan prosedur, pelatihan tenaga terkait, serta perbaikan sistem informasi.
Dengan demikian, audit berfungsi sebagai instrumen peningkatan mutu tata kelola, bukan hanya sebagai sarana menemukan kesalahan setelah pembayaran.
- Penguatan koordinasi dan klarifikasi dengan BPJS Kesehatan
Perbedaan hasil verifikasi perlu diselesaikan melalui mekanisme komunikasi yang terstruktur. BPJS Kesehatan dan fasyankes dapat melakukan pembahasan terhadap dasar koreksi, dokumen pendukung, ketentuan pengodean, dan perhitungan nilai klaim.
Hasil klarifikasi sebaiknya didokumentasikan secara resmi agar dapat menjadi acuan bagi penyelesaian kasus berikutnya. Mekanisme ini juga membantu mengurangi perbedaan penafsiran yang berulang.
- Penyempurnaan klausul PKS mengenai audit dan pengembalian dana
PKS perlu mengatur prosedur audit, penyampaian hasil pemeriksaan, pemberian kesempatan klarifikasi, penghitungan nilai koreksi, dan mekanisme keberatan.
Apabila pembayaran berlebih atau ketidaklayakan klaim telah terbukti berdasarkan ketentuan yang berlaku, pengembalian dana harus dilakukan sesuai prosedur. Namun, ketika masih terdapat perbedaan penafsiran atau bukti yang perlu dilengkapi, para pihak perlu menggunakan mekanisme klarifikasi dan penyelesaian perselisihan yang tersedia.
Pengaturan yang transparan akan membantu memberikan kepastian hukum sekaligus menjaga akuntabilitas pengelolaan dana JKN.
- Penerapan pencegahan fraud secara proporsional
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan dapat menjadi rujukan utama dalam membangun sistem pengendalian internal di fasyankes. Namun demikian, penilaian dan penindakan atas dugaan fraud harus dilakukan secara sangat hati-hati dan proporsional berdasarkan asas due process of law dan pembuktian objektif.
Temuan ketidaksesuaian yang bersifat administratif, kekeliruan pengodean (coding error), atau perbedaan interpretasi klinis tidak serta-merta dapat dikualifikasikan sebagai tindak kecurangan (fraud), mengingat fraud mensyaratkan adanya unsur kesengajaan untuk memperoleh keuntungan finansial secara tidak sah (mens rea). Oleh karena itu, fasyankes perlu memastikan bahwa mekanisme investigasi internal berjalan transparan, sehingga kesalahan administratif dapat diselesaikan melalui mekanisme koreksi atau pengembalian dana biasa tanpa harus mencederai reputasi tenaga kesehatan atau institusi secara prematur.
Konsep Zero Avoidable Return dalam Tata Kelola Klaim
Menurut penulis, sasaran perbaikan pengelolaan klaim sebaiknya tidak dirumuskan secara utopis sebagai penghapusan seluruh pengembalian dana (refund) tanpa pengecualian. Sasaran yang lebih realistis, terukur, dan dapat dipertanggungjawabkan secara yuridis adalah zero avoidable return—yakni meminimalkan secara agresif setiap pengembalian dana yang sebenarnya dapat dicegah (avoidable) melalui validasi berlapis, kelengkapan dokumentasi rekam medis, ketepatan koding, serta pengawasan internal yang memadai.
Konsep tersebut menempatkan pencegahan (preventive control) sebagai prioritas utama tata kelola fasyankes. Di sisi lain, fasyankes tetap wajib menyelesaikan koreksi atau pengembalian atas kelebihan pembayaran apabila secara objektif terbukti ada ketidaksesuaian, sementara BPJS Kesehatan tetap menjalankan fungsi pengawasan dan verifikasi sesuai koridor kewenangannya.
Keberhasilan program perbaikan ini tentu tidak cukup diukur semata-mata dari nihilnya angka pengembalian dana. Evaluasi komprehensif harus memastikan pula bahwa proses audit berjalan efektif, validitas klaim terjaga, setiap temuan ditindaklanjuti secara sistemik, dan hak peserta JKN untuk memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sama sekali tidak terganggu.
Dengan demikian, prinsip zero avoidable return merupakan instrumen strategis peningkatan mutu tata kelola dan perlindungan hukum, dan bukan sekadar dalih bagi fasyankes untuk menghindari audit atau mengabaikan kewajiban hukum pengembalian keuangan negara.
V. Evaluasi Kinerja Pencegahan Pengembalian Dana Klaim
Keberhasilan perbaikan tata kelola klaim perlu diukur melalui indikator yang objektif. Fasyankes dapat menggunakan persentase klaim yang lolos validasi internal, proporsi klaim yang dikoreksi setelah audit, nilai koreksi berdasarkan penyebab, waktu penyelesaian klarifikasi, kelengkapan dokumentasi RME, serta tindak lanjut atas temuan audit.
Indikator tersebut perlu dilengkapi dengan target, penanggung jawab, dan periode evaluasi. Hasil pemantauan kemudian dibahas dalam forum manajemen atau rapat mutu untuk menentukan tindakan perbaikan yang terukur. Penilaian kinerja unit klaim tidak cukup berdasarkan kecepatan pengiriman berkas. Indikator juga perlu mencakup persentase klaim tanpa koreksi, jumlah temuan berulang, penyelesaian klaim tertunda, nilai koreksi hasil audit, serta efektivitas pelaksanaan tindakan perbaikan.
Pendekatan ini memungkinkan fasyankes mengidentifikasi kelemahan sistem sejak dini dan menyusun langkah pencegahan berdasarkan data, bukan semata-mata berdasarkan perkiraan.
VI. Kesimpulan
Pengembalian dana klaim BPJS Kesehatan setelah audit merupakan persoalan yang perlu diselesaikan melalui pendekatan hukum, administrasi, dan tata kelola pelayanan kesehatan secara terpadu. Setiap koreksi klaim harus memiliki dasar yang jelas, didukung bukti, dan dilaksanakan melalui prosedur yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kepastian hukum bagi fasyankes tidak berarti menghilangkan kewajiban mengembalikan dana yang terbukti tidak semestinya dibayarkan. Sebaliknya, perlindungan terhadap dana JKN juga tidak boleh mengabaikan kebutuhan akan transparansi, klarifikasi, dan penyelesaian perbedaan penilaian secara objektif.
Menurut penulis, pembenahan sistem klaim harus berorientasi pada pencegahan melalui peningkatan kualitas RME, ketepatan pengodean, validasi internal, audit berkala, dan penyempurnaan PKS. Upaya tersebut diharapkan dapat mengurangi kesalahan yang dapat dicegah, memperkuat akuntabilitas, serta meningkatkan kepastian dalam hubungan kerja sama antara BPJS Kesehatan dan fasyankes.
Pada akhirnya, klaim yang berkualitas adalah klaim yang didukung oleh pelayanan nyata, dokumentasi yang sahih, pengodean yang tepat, dan pemenuhan persyaratan yang berlaku.
Dengan sistem yang terintegrasi, kepentingan BPJS Kesehatan dalam menjaga akuntabilitas dana JKN dapat berjalan seimbang dengan kepentingan fasyankes dalam mempertahankan keberlanjutan pelayanan kepada masyarakat. Dan Kepatuhan terhadap ketentuan klaim bukan sekadar upaya menghindari pengembalian dana, melainkan wujud tanggung jawab hukum dan profesional untuk memastikan bahwa setiap pembayaran sesuai dengan pelayanan yang benar-benar diberikan.(*)
