Oleh: Monica Chandra
Mahasiswa Magister Hukum Kesehatan Universitas Hang Tuah Surabaya
Sejak diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada tahun 2014, Indonesia berupaya memperluas akses masyarakat terhadap layanan kesehatan yang bermutu, berkeadilan, dan terjangkau. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dibentuk sebagai lembaga penyelenggara utama JKN yang bertanggung jawab dalam mekanisme pembiayaan dan pemberian layanan kesehatan. Sejak diluncurkan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah membuka akses berobat bagi ratusan juta rakyat Indonesia yang sebelumnya kesulitan berobat karena terkendala dengan biaya pengobatan. Namun, di balik fenomena ini, tersembunyi sebuah dilema sistemik yang membayangi hubungan antara fasilitas kesehatan khususnya rumah sakit dengan pihak penyelenggara jaminan disebabkan oleh benturan antara pertimbangan tindakan medis dan ketatnya verifikasi klaim keuangan.
Benturan ini mengakibatkan pihak administrasi dan manajemen keuangan rumah sakit, pengelola rumah sakit dihadapkan dengan aturan sistem Transformasi Doktrinal dari Coordination of Benefit (COB) menuju Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), serta petunjuk teknis verifikasi yang ketat. Mengakibatkan terjadinya benturan keras membatasi, ketika pertimbangan klinis demi keselamatan pasien harus disesuaikan dengan kriteria administratif klaim pembayaran rumah sakit.
Sistem dan Realita Klinis yang Tak Selalu Sejalan
Adanya perubahan mekanisme pembayaran tarif layanan kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari Indonesia Case Based Groups (INA-CBGs) menjadi iDRG (Indonesia Diagnosis Related Group) mulai diberlakukan melalui tahapan uji coba nasional sejak 1 Oktober 2025. Kementerian Kesehatan (Kemenkes) bersama BPJS Kesehatan menerapkan sistem baru ini secara bertahap. melalui proses transisi, penyelarasan sistem tarif, hingga integrasi atau bridging penuh pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang berjalan secara bertahap sepanjang tahun 2026. Secara teori, sistem ini dirancang untuk mendorong efisiensi biaya, mencegah tindakan medis berlebihan (over-servicing), serta menjaga keberlanjutan dari JKN.
Secara realita, tindakan medis di lapangan banyak berbenturan dengan mekanisme pembiayaan. Sebagai contoh seorang pasien lansia yang masuk rumah sakit dengan diagnosis utama pneumonia, sering kali memiliki berbagai penyakit penyerta (komorbid) seperti diabetes melitus, hipertensi, atau bahkan gangguan ginjal kronis. Hal ini yang menyebabkan dokter perlu mengambil keputusan untuk memberikan terapi kombinasi lanjutan, dan juga perlu ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium tambahan, dan bahkan perawatan di ruang intensif tergantung kondisi pasien. Beberapa tindakan mungkin tergolong “di luar standar paket” atau dinilai tidak memenuhi kriteria oleh verifikator BPJS. Akibatnya, klaim tindakan tersebut berisiko mengalami status pending, dispute (perselisihan koding), atau bahkan ditolak (unclaimable).
Persoalan ini menempatkan para dokter dan manajemen rumah sakit pada posisi yang serba salah. Di satu sisi, terdapat kewajiban dokter dan sisi kemanusiaan tenaga kesehatan agar memberikan pelayanan kesehatan terbaik. Di sisi lain, terdapat tuntutan finansial rumah sakit yang mendesak agar tidak mengalami kerugian operasional akibat klaim yang tak terbayarkan.
Penolakan atau penundaan klaim BPJS Kesehatan biasanya disebabkan pada ketidaksesuaian administrasi, koding diagnosis yang dianggap tidak spesifik, atau terdapat perbedaan mengenai “indikasi medis”. Di sisi lain, BPJS Kesehatan sebagai pihak pengelola dana publik memiliki tanggung jawab moral dan hukum yang harus memastikan agar tidak terjadi kebocoran anggaran (fraud). Salah satunya dengan proses verifikasi klaim yang dilakukan dengan sangat teliti dan kaku.
Namun, masalah muncul ketika aturan teknis verifikasi ini membatasi keputusan medis yang diambil oleh dokter. Sehingga tim manajemen rumah sakit dan panitia klaim rumah sakit sering harus berdiskusi sengit bersama Verifikator BPJS Kesehatan. Diskusi ini tidak lagi sekadar membahas kondisi pasien di atas tempat tidur rumah sakit, melainkan bergeser menjadi perdebatan rekam medis, aturan koding, dan interpretasi regulasi. Sebenarnya energi dan waktu yang seharusnya bisa difokuskan pada peningkatan kualitas layanan akhirnya tersedot untuk mengurus kerumitan birokrasi klaim ini.
Dampak Finansial dan Risiko Terhadap Rumah Sakit
Bagi rumah sakit, terutama rumah sakit swasta yang menjadi mitra BPJS. Apabila terjadi penolakan klaim dalam jumlah besar hal ini menjadi ancaman langsung terhadap keberlangsungan operasional (cash flow) rumah sakit tersebut. Dikarenakan rumah sakit tetap harus membayar gaji dokter, perawat, pasokan obat-obatan dari distributor, alat kesehatan habis pakai, serta biaya operasional gedung.
Ketika klaim senilai ratusan juta atau bahkan miliaran rupiah tertahan akibat dispute klaim, rumah sakit akan mengalami defisit likuiditas. Dampak beruntut dari situasi ini sangat nyata:
- Terjadi Efisiensi: Rumah sakit terpaksa memotong anggaran operasional atau membatasi pengadaan obat dan alat kesehatan pada opsi yang paling murah.
- Potensi Penurunan Mutu: Dalam jangka panjang, dorongan menekan biaya demi menghindari kerugian berisiko menyebabkan pembatasan penunjang medis yang sebenarnya dibutuhkan pasien.
Pasien di Tengah Pusaran Dilema
Meskipun benturan ini terjadi di ranah manajerial dan teknis, pihak yang paling rentan terdampak dari ketegangan ini tetaplah pasien. Ketika aturan klaim menjadi sangat ketat, pasien kerap menghadapi situasi yang tidak menguntungkan, sebagai contoh:
• Mengapa obat yang disarankan dokter tidak bisa ditanggung BPJS?
• Mengapa pasien yang menggunakan BPJS tidak bisa membeli obat secara mandiri?
• Mengapa prosedur rujukan terasa begitu berbelit-belit walaupun kondisi fisik terasa sangat sakit?
• Mengapa masa rawat inap terasa dipersingkat padahal pasien masih merasa lemah?
Ketidakpahaman masyarakat terhadap aturan klaim dan batas pertanggungan JKN seringkali melahirkan stigma negatif bahwa “rumah sakit menolak melayani pasien BPJS” atau “rumah sakit sengaja membatasi pengobatan.” Padahal, dalam banyak kasus, rumah sakit hanya berusaha bergerak di dalam aturan klaim yang ditetapkan oleh JKN agar tidak menanggung kerugian finansial yang berpotensi mematikan operasional mereka.
Jalan Keluar: Harmonisasi Regulasi dan Komunikasi Berkelanjutan
Untuk menjembatani antara aturan medis dan klaim keuangan, terdapat beberapa beberapa langkah strategis perlu diperkuat antara JKN dan fasilitas kesehatan yang menjadi mitra BPJS seperti:
- Standardisasi Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway: Perlu ada kesepahaman yang solid antara perhimpunan dokter spesialis, manajemen rumah sakit, dan verifikator BPJS mengenai clinical pathway. Jika tindakan dokter sudah sesuai dengan clinical pathway nasional yang disepakati, klaim tersebut seharusnya mendapatkan kepastian pembayaran tanpa hambatan birokrasi yang berbelit.
- Penyelesaian Dispute yang Cepat dan Transparan: Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya di tingkat regional maupun nasional harus diperkuat fungsinya sebagai mediator yang independen dan adil dalam menyelesaikan perbedaan pendapat antara rumah sakit dan BPJS.
- Keleluasan Pasien: Pasien sebagai subjek dari pelayanan kesehatan diberi keleluasan agar pasien dapat menentukan pilihan obat dan terapi di luar paket yang di tanggung BPJS. Sehingga sebagian pelayanan kesehatan mendasar seperti pemeriksaan dokter dan laboratorium dasar di tanggung bpjs tetapi tidak menutup kemungkinan pasien dapat mendapat pelayanan lebih. Seperti tindakan lebih dari satu macam pemeriksaan dalam satu hari, dikarenakan terkadang ada beberapa penyakit yang memang memerlukan jenis pemeriksaan / tindakan lebih dari satu macam dalam satu kali waktu pemeriksaan.
Permasalahan antara aturan medis dan klaim keuangan bukanlah tanda kegagalan sistem JKN, melainkan dinamika pendewasaan sebuah program jaminan sosial. Sehingga terjaganya keseimbangan antara fleksibilitas pertimbangan klinis demi keselamatan pasien dan kendali mutu pembiayaan pengelolaan pelayanan kesehatan nasional.
Sistem kesehatan yang kuat tidak seharusnya mengorbankan integritas medis demi penghematan anggaran, namun juga tidak dibenarkan terjadi pembiaran pemborosan keuangan yang merubuhkan pilar jaminan sosial. Melalui dialog yang jujur, harmonisasi regulasi, dan empati bersama antara BPJS, rumah sakit, dan tenaga medis, benturan ini dapat diubah menjadi kolaborasi yang kokoh sehingga tak ada lagi nyawa yang dipertaruhkan hanya karena persoalan administrasi klaim.(*)
